HERNIA DE DISC LOMBARA (HDL)

Hernia de disc reprezinta ultima faza de deteriorare a unui disc deshidratat, fisurat, care se dezorganizeaza si se fragmenteaza. Imbatranirea discului debuteaza intre 25-30 ani, fiind agravata de eforturile repetate profesionale sau sportive. Aceste modificari sunt frecvent asociate unei deficiente a musculaturii lombo-abdominale. La adulti si vartsnici, suferinta discala este agravata de ingustarea canalului vertebral sau aparitia unei artroze interapofizara posterioara.

Sciatica radiculara prin hernie de disc afecteaza anual 1/100.000 locuitori din populatia adulta. Localizarea cea mai frecventa este la nivelul discurilor intervertebrale L4 si L5. Datorita eforturilor repetate presiunea intradiscala depaseste limita de rezistenta a inelului fibros posterior si o parte din nucleul pulpos herniaza, comprimand structurile nervoase. Limita posterioara este reprezentata de ligamentul longitudinal posterior, foarte bogat inervat si intim aderent de inelul fibros.

Compresiunea herniei discale asupra ligamentului vertebral produce durerea lombara si contractura musculara reflexa (criza de lumbago).

Migrarea unui fragment din nucleul pulpos prin portiunea posterioara a inelului fibros, acompaniata uneori de ruptura ligamentului longitudinal posterior, determina compresiunea unei radacini nervoase. Acest conflict disco-radicular produce sciatica.

Ruperea inelului fibros produce hernia exteriorizata subligamentar.

Ruptura ligamentului longitudinal posterior caracterizeaza hernia de disc exclusa sau migrata.

Hernia de disc este rar mediana. De cele mai multe ori este laterala, comprimand radacina din vecinatate. Hernia poate patrunde in gaura de conjugare (intraforaminala) sau uneori o poate traversa (extraforaminala). Uneori hernia poate migra superior sau inferior de spatiul intervertebral de origine.

Herniile mari, mediane sau paramediane comprima mai multe radacini, determinand un sindrom de coada de cal (2,5 % dintre herniile operate). Foarte rar, herniile voluminoase, perforeaza dura mater si se localizeaza intradural.

herniation hernie profil

Clinic:

Anamneza deceleaza dureri lombare vechi, evoluand in crize din ce in ce mai lungi si la intervale tot mai scurte. Sciatica apare ca o agravare a starii pacientului fie fara o cauza evidenta, fie favorizata de un efort chiar modest. Spre finalul evolutiei, predomina durerea pe picior, durerea lombara disparand, confirmand ruptura ligamentului longitudinal posterior. Durerea radiculara este persistenta, fiind foarte precisa ca traiect, fiecarei radacini corespunzandu-i o grupa musculara, o regiune tegumentara si un arc reflex osteotendinos.

Examenul clinic:

Se examineaza pacientul in ortostatism si culcat. Se observa atitudinea: cifoza, scolioza, atitudinea antalgica. Daca durerea permite, se verifica posibilitatea de miscare in plan sagital si frontal pentru blocaj vertebral lombar, ce micsoreaza flexia.

In absenta deficitului motor, mersul este posibil, pe varfuri si calcaie.

Examinari paraclinice:

Radiografia de coloana lombara fata si profil: permite verificarea coloanei vertebrale (statica, anomalie tranzitionala, calitatea osului, inaltimea discurilor, artroze, starea articulatiilor coxo-femurale, sacro-iliace si a sacrului).

CT de coloana lombara: permite vizualizarea herniei, marimea herniei, suprafata utila a canalului rahidian, prezenta unui fragment migrat si marimea lui.

IRM de coloana lombara: este investigatia imagistica de preferat, aducand mai multe detalii decat examinarea CT. In plus este neiradianta.

EMG: precizeaza ce radacina nervoasa este afectata.

Tratament:

Medical: repaus la pat, antiinflamatorii, antialgice, miorelaxante.

Chirurgical: minim invaziv (nucleoliza, nucleoplastia, nucleotomia) sau discectomie pe cale deschisa sau endoscopica.

STENOZA DE CANAL LOMBAR

Reprezinta conflictul anatomic intre canalul vertebral si elementele nervoase din interiorul sau.

Cauze degenerative:

  • osteofite (excrescente osoase ale elementelor vertebrale)
  • hernie de disc
  • spondilolistezis (alunecarea unei vertebre anterior sau posterior fata de pozitia anatomica normala)
  • hipertrofia ligamentului galben
  • hiperostoza proceselor articulare

Tipuri de stenoza:

  • globala: regulata, simetrica, cu diminuarea ambelor diametre (antero-posterior si transversal)
  • centrala: diminuarea diametrului antero-posterior
  • laterala: diminuarea recesului lateral ( in hiperostoza proceselor articulare articulara)
  • mixta: centrala + laterala

Afectarea canalului lombar prin stenoza are loc la un nivel (37%), doua nivele (45%) sau trei nivele (17%). Nivelele L4 si L5 sunt interesate in 80% din cazuri.

Simptomatologie:

  • claudicatie intermitenta (nevoia de a face frecvent pauze in mers, de obicei la mai putin de 100 metri)
  • radiculalgie (durerea pe traiectul uneia sau mai multor radacini nervoase, uni- sau bilateral)
  • sindromul cozii de cal: durere intensa, simetrica, cu afectare sfincteriana; pronostic grav, fiind o urgenta
  • sindromul dureros amiotrofic: durere lombara veche, cu amiotrofie progresiva (scaderea masei musculare), frecvent unilateral, la nivelul coapsei sau gambei cu scaderea fortei fizice.

Examinari paraclinice:

Radiografia de coloana lombara fata si profil: permite verificarea coloanei vertebrale (statica, anomalie tranzitionala, calitatea osului, inaltimea discurilor, artroze, starea articulatiilor coxo-femurale, sacro-iliace si a sacrului).

CT de coloana lombara: permite vizualizarea canalului vertebral, masurarea diametrelor si observarea cauzei stenozante. Este iradianta.

IRM de coloana lombara: este investigatia imagistica de preferat, aducand mai multe detalii decat examinarea CT. In plus este neiradianta.

EMG: precizeaza ce radacina nervoasa este afectata.

Tratament:

Medicamentos: 60% din cazuri determina ameliorare temporara.

In criza dureroasa: repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii nesteroidiene, infiltratii intratecale cu corticoizi cu actiune lunga (Diprophos), kinetoterapie in piscina.

Chirurgical (in stenoza globala): laminectomie + artrectomie, spino-laminectomie si recalibrare de canal; in stenoza laterala se tratateaza strict partea afectata prin fenestratie si foraminotomie.

stenoza